| x | x | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| MIỄN DỊCH HỌC | NẤM HỌC | KÝ SINH TRÙNG HỌC | VIRÚT HỌC | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
MIỄN DỊCH HỌC- CHƯƠNG MƯỜI BẢY QUÁ MẪN
Dr Abdul
Ghaffar
Biên dịch: Nguyễn Văn Đô, MD., PhD., |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Let us know what you think |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Logo image © Jeffrey Nelson, Rush University, Chicago, Illinois and The MicrobeLibrary | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
MỤC TIÊU GIẢNG DẠY Hiểu được phân loại các phản ứng quá mẫn Biết được các bệnh liên quan đến phản ứng quá mẫn Hiểu được cơ chế gây hại trong phản ứng quá mẫn Biết được các phương pháp chẩn đoán các tình trạng do quá mẫn Biết được các phương pháp điều trị bệnh do mẫn cảm và cơ sở của chúng
|
Quá mẫn là phản ứng quá mức,
không mong muốn (gây tổn hại, khó chịu và đôi khi gây tử vong) do hệ thống miễn
dịch bình thường tạo ra. Phản ứng quá mẫn đòi hỏi trạng thái mẫn cảm (miễn dịch)
của cơ thể chủ. Phản ứng quá mẫn có thể được chia thành bốn typ: Typ I, Typ II,
Typ III và Typ IV, dựa trên cơ chế liên quan và thời gian thực hiện phản ứng.
Thông thường, một tình trạng lâm sàng cụ thể (bệnh) có thể liên quan đến nhiều
loại phản ứng. QUÁ MẪN TYP I Quá mẫn Typ I còn được gọi là quá mẫn tức khắc hoặc phản vệ. Phản ứng có thể liên quan đến da (mày đay và chàm), mắt (viêm kết mạc), mũi họng (chảy nước mũi, viêm mũi), các mô phế quản phổi (hen) và đường tiêu hóa (viêm dạ dày ruột). Phản ứng có thể gây ra một loạt các triệu chứng từ khó chịu đến tử vong. Phản ứng thường diễn ra trong vòng 15 - 30 phút kể từ khi tiếp xúc với kháng nguyên, mặc dù đôi khi có thể khởi phát chậm (10 - 12 giờ). Quá mẫn tức khắc qua trung gian IgE. Thành phần tế bào chính trong loại quá mẫn này là tế bào mast (dưỡng bào) hoặc bạch cầu ái kiềm. Phản ứng được khuếch đại và / hoặc biến đổi bởi tiểu cầu, bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan. Sinh thiết vị trí phản ứng cho thấy chủ yếu là tế bào mast và bạch cầu ái toan. Cơ chế của phản ứng liên quan đến việc sản xuất nhiều IgE, để đáp ứng với một số kháng nguyên (thường được gọi là chất gây dị ứng). Cơ chế chính xác tại sao một số người dễ bị quá mẫn Typ I không rõ ràng. Tuy nhiên, người ta đã chỉ ra rằng những người như vậy có ưu tiên hơn việc sản xuất nhiều tế bào TH2 tiết ra IL-4, IL-5 và IL-13, do đó có lợi cho việc chuyển đổi lớp IgE. IgE có ái lực rất cao với thụ thể của nó (Fcε; CD23) trên tế bào mast và tế bào bạch cầu ái kiềm. Việc tiếp xúc lần sau với cùng một chất gây dị ứng sẽ liên kết chéo với IgE đã gắn trên tế bào và hoạt hóa giải phóng các chất hóa học trung gian trong tế bào có tác dụng dược lý khác nhau (Hình 1). Liên kết chéo của thụ thể IgE Fc rất quan trọng trong việc hoạt hóa tế bào mast. Sự giải phóng hạt của tế bào mast diễn ra trước sự gia tăng dòng Ca ++, đây là một quá trình quan trọng; ionophor làm tăng Ca ++ tế bào chất cũng thúc đẩy quá trình phân hủy, trong khi đó, các tác nhân làm cạn kiệt Ca ++ trong bà tương ngăn cản quá trình phân hủy. Các tác nhân được giải phóng từ tế bào mast và tác động của chúng được liệt kê trong Bảng 1. Tế bào mast có thể được hoạt hóa bởi các kích thích khác như tập thể dục, căng thẳng cảm xúc, hóa chất (ví dụ: dung dịch làm ảnh, canxi ionophor, codein, v.v.), các chất gây phản vệ (ví dụ: C4a, C3a, C5a, v.v.). Những phản ứng này, qua trung gian của các tác nhân không có tương tác IgE-dị nguyên, không phải là phản ứng quá mẫn, mặc dù chúng tạo ra các triệu chứng giống nhau.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Phản ứng được khuếch đại bởi PAF (yếu tố hoạt hóa tiểu cầu) gây ngưng
tập tiểu cầu và giải phóng histamin, heparin và các amin hoạt tính. Yếu tố hóa hướng
động
bạch cầu ái toan của phản vệ (ECF-A) và yếu tố hóa hướng
động
bạch cầu trung tính thu hút các bạch cầu ái toan và bạch cầu trung tính, giải
phóng các enzym thủy phân khác nhau gây hoại tử. Bạch cầu ái toan cũng có thể
kiểm soát phản ứng tại chỗ bằng cách giải phóng arylsulphatase, histaminase,
phospholipase-D và prostaglandin-E, mặc dù vai trò này của bạch cầu ái toan hiện
đang cần giải đáp. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Các nucleotid vòng dường như
đóng một vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh phản ứng quá mẫn tức khắc, mặc
dù chức năng chính xác của chúng vẫn chưa được hiểu rõ. Các chất làm thay đổi
nồng độ cAMP và cGMP làm thay đổi đáng kể các triệu chứng dị ứng. Do đó, các
chất làm tăng cAMP nội bào dường như làm giảm các triệu chứng dị ứng, đặc biệt
là các triệu chứng phế quản-phổi và được sử dụng trong điều trị (Bảng 2). Ngược
lại, các tác nhân làm giảm cAMP hoặc kích thích cGMP làm trầm trọng thêm các
tình trạng dị ứng này.
Các xét nghiệm chẩn đoán quá mẫn tức khắc bao gồm xét nghiệm da (chích và trong da) (Hình 1A), đo tổng lượng IgE và kháng thể IgE đặc hiệu chống lại các chất gây dị ứng nghi ngờ. IgE toàn phần và các kháng thể IgE đặc hiệu được đo bằng phương pháp xét nghiệm miễn dịch enzym (ELISA) sửa đổi. Nồng độ IgE tăng là dấu hiệu của tình trạng dị ứng, mặc dù IgE có thể tăng cao trong một số bệnh không phải bệnh dị ứng (ví dụ: u tủy, nhiễm giun sán, v.v.). Dường như có khuynh hướng di truyền đối với các bệnh dị ứng và có bằng chứng về mối liên quan của HLA (A2). Điều trị triệu chứng đạt được bằng thuốc kháng histamin ngăn chặn các thụ thể histamin. Chromolyn natri ức chế sự phân hủy tế bào mast, có lẽ, bằng cách ức chế dòng Ca ++. Các triệu chứng dị ứng khởi phát muộn, đặc biệt là co thắt phế quản do leukotrien làm trung gian, được điều trị bằng thuốc chẹn thụ thể leukotrien (Singulair, Accolate) hoặc chất ức chế con đường cyclooxygenase (Zileutoin). Các thuốc giãn phế quản (thuốc hít) như các dẫn xuất isoproterenol (Terbutaline, Albuterol) có thể giảm triệu chứng, mặc dù ngắn hạn. Thophylline làm tăng cAMP bằng cách ức chế cAMP-phosphodiesterase và ức chế giải phóng Ca ++ nội bào cũng được sử dụng để làm giảm các triệu chứng phế quản phổi. Việc sử dụng các kháng thể IgG chống lại các phần Fc của IgE liên kết với tế bào mast đã được chấp thuận để điều trị một số bệnh dị ứng, vì nó có thể ngăn chặn sự nhạy cảm của tế bào mast. Giảm mẫn cảm (liệu pháp miễn dịch hoặc giải mẫn cảm) là một phương thức điều trị khác thành công trong một số trường hợp dị ứng, đặc biệt đối với nọc côn trùng và ở một mức độ nào đó, phấn hoa. Cơ chế của nó không rõ ràng, nhưng có mối tương quan giữa sự xuất hiện của kháng thể IgG (ngăn chặn) và giảm các triệu chứng. Tế bào T ức chế đặc biệt ức chế kháng thể IgE có thể đóng một vai trò nào đó. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Hình 1Acận cảnh xét nghiệm trong da với nhiều phản ứng dương tính với chất gây dị ứng. © Bristol Biomedical Image Archive. Used with permission
|
QUÁ MẪN TYP II Quá mẫn Typ II còn được gọi là quá mẫn do độc tế bào và có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan và mô. Các kháng nguyên thường là nội sinh, mặc dù các hóa chất ngoại sinh (hapten) có thể gắn vào màng tế bào cũng có thể dẫn đến quá mẫn Typ II. Thiếu máu tan máu do thuốc, giảm bạch cầu hạt và giảm tiểu cầu là những ví dụ như vậy. Thời gian phản ứng là vài phút đến hàng giờ. Quá mẫn Typ II chủ yếu qua trung gian kháng thể của các lớp IgM hoặc IgG và bổ thể (Hình 2). Thực bào và tế bào K cũng có thể đóng một vai trò nào đó. Mô tổn thương chứa kháng thể, bổ thể và bạch cầu trung tính. Các xét nghiệm chẩn đoán bao gồm phát hiện kháng thể lưu hành chống lại các mô liên quan và sự hiện diện của kháng thể và bổ thể trong tổn thương (sinh thiết) bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang. Kiểu nhuộm thường mịn và dạng đường kẻ, chẳng hạn như được thấy trong bệnh viêm thận Goodpasture (màng đáy thận và phổi) (Hình 3A) và bệnh da bọng nước (protein gian bào da, phức hợp liên kết phụ thuộc Canxi chính ở thượng bì) (Hình 3B). Điều trị bằng các thuốc chống viêm và ức chế miễn dịch.
QUÁ MẪN TYP III Quá mẫn loại III còn được gọi là quá mẫn cảm do phức hợp miễn dịch. Phản ứng có thể là toàn thân (ví dụ, bệnh huyết thanh) hoặc có thể liên quan đến các cơ quan riêng lẻ bao gồm da (ví dụ: lupus ban đỏ hệ thống, phản ứng Arthus), thận (ví dụ, viêm thận lupus), phổi (ví dụ, bệnh do nấm), mạch máu (ví dụ: viêm đa mạch), khớp (ví dụ, viêm khớp dạng thấp) hoặc các cơ quan khác. Phản ứng này có thể là cơ chế gây bệnh của các bệnh do nhiều vi sinh vật gây ra. Phản ứng có thể mất 3 - 10 giờ sau khi tiếp xúc với kháng nguyên (như trong phản ứng Arthus). Bệnh được gây ra bởi các phức hợp miễn dịch hòa tan. Kháng thể thuộc loại IgG, mặc dù IgM cũng có thể liên quan. Kháng nguyên có thể là ngoại sinh (nhiễm trùng mãn tính do vi khuẩn, vi rút hoặc ký sinh trùng), hoặc nội sinh (tự miễn dịch không đặc hiệu cơ quan: ví dụ, lupus ban đỏ hệ thống, SLE). Kháng nguyên hòa tan và không gắn vào cơ quan liên quan. Thành phần chính là các phức hợp miễn dịch hòa tan và bổ thể (C3a, 4a và 5a). Tổn thương do tiểu cầu và bạch cầu trung tính gây ra (Hình 4). Mô tổn thương chủ yếu chứa bạch cầu trung tính và lắng đọng các phức hợp miễn dịch và bổ thể. Các đại thực bào xâm nhập trong các giai đoạn sau có thể tham gia vào quá trình lành vết thương. Ái lực của kháng thể và kích thước của phức hợp miễn dịch rất quan trọng trong việc tạo ra bệnh và xác định mô liên quan. Chẩn đoán bao gồm việc xét nghiệm sinh thiết mô để tìm lắng đọng của globulin miễn dịch và bổ thể bằng kính hiển vi huỳnh quang. Nhuộm miễn dịch huỳnh quang ở bệnh nhân quá mẫn Typ III là dạng hạt (trái ngược với dạng đường kẻ ở Typ II như trong hội chứng Goodpasture). Sự hiện diện của các phức hợp miễn dịch trong huyết thanh và sự suy giảm nồng độ bổ thể cũng được chẩn đoán. Đo độ đục qua trung gian polyethylene glycol (phép đo độ mờ) của xét nghiệm gắn C1q vào tế bào Raji được sử dụng để phát hiện các phức hợp miễn dịch. Điều trị bao gồm các chất chống viêm.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 
Hình 4
Cơ chế tổn thương trong quá mẫn do phức hợp miễn dịch
|
QUÁ MẪN TYP IV Quá mẫn Typ IV còn được gọi là quá mẫn qua trung gian tế bào hoặc quá mẫn muộn. Ví dụ điển hình của quá mẫn này là phản ứng tuberculin (Montoux) (Hình 5) đạt đỉnh 48 giờ sau khi tiêm kháng nguyên (PPD hoặc tuberculin cũ). Tổn thương được đặc trưng bởi sự chai cứng và ban đỏ.
Quá mẫn Typ IV liên quan đến cơ chế bệnh sinh của nhiều bệnh tự miễn và truyền
nhiễm (bệnh lao, bệnh phong, bệnh da do nấm blastomycosis, bệnh histoplasmosis,
toxoplasmosis, leishmaniasis, v.v.) và u hạt do nhiễm trùng và kháng nguyên lạ.
Một dạng khác của quá mẫn muộn là viêm da tiếp xúc (cây thường xuân độc (Hình
6), hóa chất, kim loại nặng, v.v.) trong đó tổn thương sẩn nhiều hơn. Quá mẫn
Typ IV có thể được phân thành ba loại tùy thuộc vào thời gian khởi phát và biểu
hiện lâm sàng và mô học (Bảng 3). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Hình 6 Cây thường xuân độc CDC |
Cơ chế gây tổ thương trong quá
mẫn muộn bao gồm tế bào lympho T và bạch cầu đơn nhân và / hoặc đại thực bào. Tế
bào T gây độc tế bào (Tc) gây ra tổn thương trực tiếp trong khi tế bào T trợ
giúp (TH1) tiết ra các cytokin hoạt hóa các tế bào T gây độc tế bào, lôi kéo và
hoạt hóa các tế bào đơn nhân và đại thực bào, gây ra phần lớn các tổn thương (Hình
4). Các tổn thương quá mẫn muộn chủ yếu chứa bạch cầu đơn nhân và một số ít tế
bào T. Các lymphokin chính liên quan đến phản ứng quá mẫn chậm bao gồm yếu tố hóa hướng động bạch cầu mono, interleukin-2, interferon-gamma, TNF alpha/beta, v.v. Các xét nghiệm chẩn đoán in vivo bao gồm phản ứng muộn trên da (ví dụ: xét nghiệm Montoux (Hình 5)) và xét nghiệm miếng dán (đối với viêm da tiếp xúc). Các xét nghiệm in vitro đối với quá mẫn muộn bao gồm đáp ứng phân bào, độc tính tế bào lympho và sản xuất IL-2. Corticosteroid và các chất ức chế miễn dịch khác được sử dụng trong điều trị.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Bạn đã học:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
