Paralisia por picada do carrapato é uma doença rara, caracterizada por paralisia flácida aguda ascendente que é frequentemente confundida com outras condições ou doenças neurológicas (ex., síndrome de Guillain-Barré ou botulismo). Acredita-se que a paralisia seja causada por uma toxina na saliva do carrapato; a paralisia normalmente resolve em 24 horas após a remoção do carrapato. Durante o período de 26 a 31 de Maio de 2006, o Departamento de Saúde Pública e Meio Ambiente do Colorado receberam relatórios de quatro casos recentes de paralisia por picada de carrapatos. Os quatro pacientes moravam (ou visitavam alguém) a uma distância de não mais que 32,187 Km um do outro nas montanhas do centro norte do Colorado. Este relatório sumariza os quatro casos e enfatiza a necessidade de intensificar o alerta sobre paralisia por picada de carrapato entre os profissionais de saúde e pessoas em áreas infestadas por carrapatos.

Caso 1. No dia 15 de Maio uma menina de 6 anos da região de Weld County acordou com sintomas de fraqueza bilateral das extremidades inferiores. Ela foi à escola como sempre, mas necessitou de auxílio de uma amiga para sair ao pátio de recreio,onde caiu e foi incapaz de se levantar. Sua mãe a levou a um ambulatório clínico, foi marcada uma consulta com um neurologista para o dia seguinte. Ela acordou no dia seguinte com uma sensação de formigamento nas mãos e pés, e incapacidade de sentar ou manter-se de pé sozinha, e também com dificuldades de deglutição. Ela foi levada a uma clínica de emergência e foi transferida para o hospital infantil regional. Um exame físico revelou oftalmoplegia (ou seja, paralisia de músculos controladores dos movimentos oculares, disartria (ou seja, fala incompreensível) e arreflexia (ou seja, ausência de reflexos neurológicos); estudos da condição nervosa indicaram velocidades reduzidas. A menina foi admitida na UTI no dia 16 de Maio com diagnóstico presuntivo de síndrome de Guillain-Barré, e subsequentemente necessitou de intubação. Na noite de 17 de Maio, uma enfermeira que estava banhando a menina encontrou um carrapato em sua nuca. Os investigadores souberam depois que havia sido visto um carrapato no imageamento por ressonância magnética da cabeça da menina na manhã daquele dia. O carrapato foi removido imediatamente, e os sintomas da menina melhoraram; ela teve alta 1 semana mais tarde. O carrapato foi identificado como uma fêmea de Dermacentor andersoni. A menina visitava a sua avó com frequência nas montanhas do município Larimer County fazia caminhadas na área com frequência. Sete dias antes do aparecimento dos sintomas, a menina havia visitado sua avó e brincou ao ar livre no jardim.

Caso 2. No dia 22 de Maio um homen de 86 anos das montanhas de Larimer County começou a ter dificuldade progressiva de se manter de pé e de entrar e sair de sua motocicleta. O homem era de hábito caseiro devido a uma polineuropatia crônica e fraqueza devido a uma estenose espinhal. Na manhã seguinte, sua fraqueza piorou, e ele estava incapaz de caminhar com apoio. Ele chamou a emergência e foi admitido no hospital local com um diagnóstico de piora progressiva de sua neuropatia crônica. O exame físico revelou função normal do nervo craniano, mas fraqueza generalizada; reflexos tendinosos profundos estavam ausentes. Na noite do dia 23 de Maio, uma enfermeira que o trocava suas roupas notou um carrapato em suas costas. Após a remoção do carrapato seus sintomas melhoraram durante os quatro dias seguintes, e ele teve alta no dia 27 de Maio, embora 2 semanas mais tarde ele não tenha se sentido recuperado de sua condição inicial. O homem não relatou nenhuma viagem recente ou permanência ao ar livre, com exceção às visitas diárias à sua caixa postal usando sua motocicleta. Ele tinha um cachorro que estava senpre saindo, e ele acreditava que ele seria a fonte provável do carrapato; o cachorro não tinha sinais da paralisia por picada do carrapato.

Caso 3. No dia 22 de Maio, uma mulher com 78 anos de idade das montanhas de Grand County teve fraqueza generalizada e dificuldades para caminhar. Durante os dias seguintes, seus sinais e sintomas progrediram para fraqueza facial, fala incompreensível, perda de paladar e confusão. Enquanto a mulher se preparava para ir ao hospital no dia 25 de Maio, sua companheira notou um carrapato em seu pescoço abaixo da nuca. O exame físico no hospital revelou função normal do nervo craniano e ausência de fraqueza importante, mas a paciente apresentou reflexos tendinosos profundos diminuídos. O médico do hospital removeu o carrapato cortando o tecido em volta com um bisturi. O paciente teve alta para recuperar em casa. O paciente subsequentemente relatou que dentro de 24 horas sua fraqueza, alteração do paladar e confusão haviam sido resolvidos; entretanto, 3 semanas após a alta, ela ainda se cansava facilmente. A mulher relatou que ele caminhava ao ar livre diariamente.

Caso 4. Um homem com idade de 58 anos do distrito de Larimer County com uma história de insuficiência renal crônica viajou para o Sul do Texas no dia 20 de Abril. No dia 24 de Abril ele teve uma sensação de formigamento nas mãos e dormência perioral. Três dias mais tarde ele caiu quando tentava ficar de pé e foi incapaz de se levantar. Quando sua esposa tentava levantá-lo do chão, descobriu um carrapato em suas costas. Ela retirou o carrapato antes de transportá-lo ao hospital local. Ele foi transferido e admitido em uma unidade de tratamento intensivo, mas não precisou de intubação. Várias horas após, ele recuperou os sentidos nas mãos e foi capaz de andar sem ajuda. Ele teve alta no dia 5 de Maio, mas 6 semanas mais tarde ele ainda se queixava de fraqueza subjetiva residual. O paciente relatou que frequentemente fazia trabalhos de jardinagem e várias atividades recreacionais ao ar livre.

Rlatado por: WJ Pape, K Gershman, MD, Departamento de Meio Ambiente e Saúde Pública de Colorado. WM Bamberg, MD, EIS Officer, CDC.

Nota do Editor:

Os quatro casos descritos neste relatório ilustram a importância de se considerar a paralisia por picada do carrapato no diagnóstico diferencial de pessoas com paralisia ascendente que vivem ou visitam regiões endêmicas de carrapatos. O diagnóstico é confirmado pelo achado de um carrapato aprofundado na pele e pela observação de sinais de melhoria após a retirada do carrapato; não há outro teste para confirmar a paralisia pela picada de carrapatos. Embora raros, os casos de paralisia pela picada do carrapato têm sido identificados no mundo inteiro; a maioria dos casos na América do Norte ocorrem nas regiões ocidentais do Canadá e nos Estados Unidos. As espécies mais frequentemente associadas com a paralisia pela picada do carrapato nos Estados Unidos e Canadá são o carrapato da madeira da Montanha Rochosa (D. andersoni) e o carrapato do cachorro Americano (Dermacentor variabilis); entretanto, 43 espécies de carrapatos têm sido implicados em doença humana no mundo (1). A maioria dos casos norteamericanos de paralisia pela picada do carrapato ocorrem nos meses de Abril a Junho, quando as formas adultas do Dermacentor emergem da hibernação e procuram ativamente pelos seus hospedeiros (2).

Acredita-se que a paralisia pela picada do carrapato seja causada pela toxina secretada na saliva do carrapato durante a alimentação, que reduz o potencial de ação de neurônios motores e a ação da acetilcolina, dependendo da espécie do carrapato (1,3). O aparecimento do sintoma normalmente ocorre após 4 a 7 dias da alimentação do carrapato. A paralisia flácida ascendente progride por várias horas ou dias; a perda sensorial normalmente não ocorre, e a dor é ausente (4,5). A resolução dos sintomas normalmente ocorre dentro de 24 horas a partir da remoção do carrapato. Quando o carrapato não é removido, a taxa de mortalidade resultante de paralisia respiratória é de aproximadamente 10% (6,7).

Embora a paralisia pela picada do carrapato não seja uma doença monitorada no Estado, o Departamento de Saúde Pública e do Meio Ambiente do Colorado recebe em média um relado de um caso por ano. O agrupamento de casos geográficos e temporais descritos neste relatório é incomum. Não há explicação para este agrupamento; o risco de adquirir a paralisia pela picada do carrapato tem tido ampla distribuição no oeste dos Estados Unidos e Canadá.

Os casos descritos neste relatório também diferem em outros aspectos de relatórios anteriores. Por exemplo, a maioria dos pacientes têm sido de crianças, especialmente meninas (2,7). Entretanto, neste agrupamento, apenas um paciente era uma criança, e dois pacientes eram idosos >70 anos. Os carrapatos removidos de todos os quatro pacientes estavam no pescoço ou nas costas; em relatos de casos anteriores de paralisia pela picada do carrapato, estes estavam predominantemente na cabeça e pescoço (7). Embora a exposição ao ar livre, como a caminhada ou acampamento em áreas arborizadas, esteja normalmente associada com a paralisia pela picada do carrapato, um dos quatro pacientes era de vida caseira, com exposição ao ar livre limitada.

Trabalhadores da área de saúde descobriram os carrapatos incidentalmente em dois dos pacientes, cujas condições receberam diagnósticos alternativos. Os profissionais de saúde devem considerar um diagnóstico de paralisia pela picada de carrapatos para qualquer paciente morando ou visitando uma região endêmica de carrapatos que tenham paralisia simétrica aguda e devem realizar um exame completo para a detecção de carrapatos, especialmente na cabeça, pescoço e costas. Os carrapatos devem ser removidos segurando os mesmos perto da pele do paciente com uma pinça puxando-o com um movimento preciso e com pressão uniforme (8). Pessoas em áreas endêmicas de carrapatos devem ser educadas com relação a doenças transmitidas pelos carrapatos e devem fazer buscas rotineiras por carrapatos após possíveis exposições aos mesmos. Repelentes de insetos devem ser usados na pele, e acaricidas contendo permetrina devem ser espalhados nas roupas para impedir as picadas por carrapatos. Informações adicionais com relação à pervenção de doenças transmitidas pelo carrapato estão disponíveis em http://www.cdc.gov/ncidod/ticktips2005.

Agradecimentos

Este relatório é baseado em parte nas contribuições de S Rubaii, MD, Granby Medical Center, Granby; AC Nyquist, MD, The Children's Hospital, Denver; V Lambiase, Estes Park Medical Center, Estes Park; e R Grossmann, Larimer County Dept of Health and Environment, Fort Collins, Colorado.

Referências

1. Gothe R, Kunze K, Hoogstraal H. The mechanisms of pathogenicity in the tick paralyses. J Med Entomol 1979;16:357--69.
2. Dworkin MS, Shoemaker PC, Anderson D. Tick paralysis: 33 human cases in Washington state, 1946--1996. Clin Infect Dis 1999;29:1435--9.
3. Felz MW, Smith CD, Swift TR. A six-year-old girl with tick paralysis. N Engl J Med 2000;342:90--4.
4. Spach DH, Liles WC, Campbell GL, Quick RE, Anderson DE Jr, Fritsche TR. Tick-borne diseases in the United States. N Engl J Med 1993;329:936--47.
5. McCue CM, Stone JB, Sutton LE. Tick paralysis: three cases of tick (Dermacentor variabilis Say) paralysis in Virginia: with a summary of all the cases reported in the Eastern United States. Pediatrics 1948;1:174--80.
6. CDC. Tick paralysis---Wisconsin. MMWR 1981;30:217--8.
7. Schmitt N, Bowmer EJ, Gregson JD. Tick paralysis in British Columbia. Can Med Assoc J 1969;100:417--21.